Vrijblijvende aanmelding voor huiswerkbegeleiding

Gegevens leerling

Voornaam: *

Tussenvoegsels:

Achternaam: *

Geboortedatum:

Type de datum, bv. 31/12/2001

E-mail leerling:

Telefoonnummer leerling:

Gegevens school

Huidige school:

Niveau en leerjaar (bv. 2 HAVO):

Naam mentor:

E-mail mentor:

Overig

Evt. diagnose of speciale begeleidingsvragen:

Gegevens ouders/verzorgers

Relatie tot aangemelde leerling:

Bijvoorbeeld 'moeder'

Uw Naam:

Straat en huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Uw telefoonnummer: *

Uw E-mailadres: *

Gegevens aanmelding

Voor welke locatie wilt u de leerling aanmelden? *

Welke vorm van begeleiding is gewenst? *

Heeft de leerling al eerder begeleiding gevolgd bij Spectrum Brabant?

Vanaf welke datum wilt u starten? *

Voor welk pakket kiest u? *

Eventuele opmerkingen:

Hoe heeft U in eerste instantie van ons gehoord?

Na verzending van dit (voorlopige en vrijblijvende) aanmeldformulier, bespreken wij graag wat wij specifiek voor uw zoon of dochter kunnen betekenen.

Indien er sprake is van autisme, ADHD, NLD of een aanverwante diagnose, wordt u uitgenodigd voor een persoonlijke intake. Voor overige begeleiding wordt u uitgenodigd voor een telefonische intake. Noot: een telefonische intake kan in de meeste gevallen binnen 1 tot 2 werkdagen worden ingepland.

Geef aan wanneer u niet bereikbaar of beschikbaar bent voor een intakegesprek.

U ontvangt van ons via mail een afspraak voor het intakegesprek. Let op: deze mail kan in uw spambox terecht komen.

Let op:

U ontvangt na verzenden direct een bevestingsmail in uw inbox. Deze kan terecht komen in uw spambox. Indien u de bevestigingsmail niet ontvangt, is uw inschrijving niet verwerkt. Neem in dat geval contact met ons op.

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens door Spectrum Brabant *

Akkoord

Login with Eistruttore